№ ___от «____» __________20____г
номер

дата регистрации заявления

Решение руководителя

Заведующему МАДОУ№42 «Огонек» Л.А. Гальчич
__________________________________________________
от Ф.И.О. родителя (законного представителя)

__________________________________________________

«____» __________20____г____________
подпись

________________________________________________
(реквизиты документов, подтверждающие личность родителя
законного представителя)

_____________________________________________________
(реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить в Муниципальное автономное дошкольное образовательное учреждение детский
сада комбинированного вида № 42 «Огонек» моего ребенка
_____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии))
1. Дата рождения ребенка «____» ___________20____
2. Реквизиты свидетельства о рождении ребенка___________________________________________
3. Фактический адрес места жительства ребенка: __________________________________________
4. Сведения о родителях (законных представителях) ребенка:
ФИО (последнее-при наличии) _________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5.Контактный телефон, e-mail __________________________________________________________
6.ФИО (последнее-при наличии) ________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
7.Контактный телефон, e-mail _________________________________________________________
8. В соответствии со статьями 14, 44 Федерального закона от 29.12.2012 №273-ФЗ «Об образовании
в Российской Федерации» даю согласие на обучение и воспитание моего несовершеннолетнего
ребенка на __________________ языке; на получение образования на родном языке из числа языков
народов Российской Федерации ________________________
9. Имеется ли потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе, в
создании специальных условий для обучения (да/нет)__________________________________
10.Ребенок направляется в группу общеразвивающей/компенсирующей направленности (нужное
подчеркнуть)
11. Дата (желаемая) приема на обучение_________________________________________________
12. Наличие права на специальные мероприятия поддержки (гарантии) отдельных категорий
граждан и их семей (да/нет)___________________________________________________________
С уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, с образовательными
программами дошкольного образования и другими документами, регламентирующими
организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников,
ознакомлен(а)
_______________
__________________ /___________________/
дата
подпись
расшифровка
Согласен на обработку своих персональных данных и персональных данных ребенка в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации
_______________
__________________ /___________________/
дата
подпись
расшифровка
Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме и действует до даты подачи
мной заявления об отзыве.
ФИО (последнее при наличии) братьев и сестер, проживающих совместно с ребенком:
1.___________________________________________________________________________
2.____________________________________________________________________________
3.____________________________________________________________________________
_______________
дата

__________________ /___________________/
подпись
расшифровка